5月8日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，又一次为县级公立医院改革添力加油，这是继2012年国务院发文，2014年卫计委、人社部等五部门两次专门为县级公立医院改革发文之后的第三份改革文件。那么这一次，与前两次有什么不同呢？仔细对照，确实给人以对改革方向更加明晰，改革内容更加精准，改革措施更加务实的感觉。　
      

　　1.这次是“全面推开”

       文件的标题是《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号，下称《实施意见》）。从标题可以看出，这次县级公立医院改革是“全面推开”，预示着全国所有县级公立医院必须齐步走。

　　2.任务明确  

　　主要包括两方面的意思，一是有明确的重点任务。这次改革将坚持“以问题为导向”，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革。重点是：破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的综合性和联动性有待增强。

　　二是有时间要求。在正文中，对具体工作有明确时间要求，如要求2015年，全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　在《实施意见》后，附有重点任务分工及进度安排表，对工作任务、任务分工及时间进度做了明确。特别是对某一些属于县级人民政府的内容直接明确由县级人民政府负责，如组建县级公立医院管理委员会、落实县级公立医院经营管理自主权、制定县级公立医院绩效考核办法、确定县级公立医院重点科室建设需求等，并明确必须在2015年年底前完成。

　　而对属于省市县协调的，明确由省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责，如调整医疗服务价格，并明确2015年启动，2016年12月底前完成并建立动态调整机制。同时对应该由县级公立医院负责，归纳了10项重点任务，如根据有关规定和核定的人员总量公开招聘、完善县级公立医院内部决策和制约机制、改善医疗服务、完善县级公立医院内部绩效考核制度等并明确了完成时限。

　　3.有很多政策还是第一次提出

　　一是体现中央“简政放权”思路。在“总要求”中提出要把公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。特别是明确：国家和省级相关部门要“加强分类指导，下放相关权限，给予政策支持。鼓励地方因地制宜，探索创新，力争尽快取得实质性突破。”既体现了中央“简政放权”的思路，也体现了在推进艰难的医改中药体现鼓励地方探索创新。这一观点还体现在医疗服务价格调整和薪酬改革中。

　　二是提出设立县级公立医院管理委员会。《实施意见》在“建立统一高效、权责一致的政府办医体制”一节，提出：各县（市）可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。

　　三是可以将医疗服务价格调整权下放至县。在“理顺医疗服务价格”方面，明确前提是“保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加”，要求“价格调整政策与医保支付政策相互衔接”，根据需要可将价格调整权限下放到县（市），省级相关部门要加强指导。

　　四是首次提出人事招聘备案制。在“改革人事制度”方面，第一次提出，落实医院用人自主权。条件具备的地方新进人员可由医院根据有关规定和核定的人员总量公开招聘，招聘结果报相关部门备案，卫生计生、机构编制、人力资源社会保障、纪检监察等部门要发挥监督职能。

　　五是首次提出允许县级先行探索县级公立医院绩效工资总量核定办法。《实施意见》规定，根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前，各县（市）可先行探索制定县级公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。同时严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　六是首次提出职称评定“淡化论文和外语要求”。《实施意见》要求，完善县级卫生人才职称评价标准，突出技能和服务质量考核，淡化论文和外语要求。县级公立医院负责内部考核，重点考核工作绩效，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度等情况，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

　　七是对医药费用不合理增长首次提出明确控制标准。要求要加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院均次费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。加强对医药费用增长速度较快疾病的诊疗行为监管。到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制。

　　总之，此次国务院办公厅出台这样的《实施意见》，提出的很多具体政策若能够得到很好落实，按意见中给出的进度安排很好的执行，对于县级公立医院的综合改革，可以说能起到非常不错的效果。