近日，国务院发布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称“实施意见”），标志着县级公立医院综合改革试点结束，正式进入全面实施阶段。

“实施意见”明确表示，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，在医院的管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等方面进行重点改革。从“实施意见”内容来看，县级医院所面临的问题都涵盖到了，改革面不可谓不全。然而，根据县级公立医院改革的试点情况来看，似乎又不是那么乐观。

试点改革的县级医院运营不容乐观

国家卫计委2014年3月发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示：截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口11.96亿，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院普遍感受到经营压力较大。

根据要求，试点改革医院在取消药品加成后，应该主要通过政府财政补助和调整医疗服务价格两个渠道获得补偿。然而在实践中，却发现医院取消药品加成后，通过调整价格和财政补助这两个渠道并不能够完全弥补由于取消药品加成所带来的亏损。

311个试点县县级医院取消药品加成减少的总收入中，尚有26.52%未补偿到位；对每所医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%。对于试点医院来说，既然已经取消药品加成，即不再通过“以药养医”，那么在现有补偿体系不到位的情况下，只能通过“以医养医”来挣取医院的运营费用，所谓的通过取消药品加成来破除公立医院逐利机制，只能是镜中观花、水中望月。

此外，我们以2012年全国县级公立综合医院的运营现状为参照，通过对比发现，全国县级公立综合医院平均每家医院收支结余达到485万元，其中药品结余一项平均达到554万元（根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》2013卷的统计数据进行计算得出）。而进行试点改革的县级医院不但没有此项药品结余，却要为那26.5%的补偿缺口来源而发愁。虽然在“实施意见”中指出，医院由于取消药品加成而减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入。但是，在当前的经济新常态下各县级财政也并不宽裕，没有过多的余粮可用以支撑对公立医院的投入。

让资本乐不起来卫生服务规划

在“实施意见”中指出“每个县（市）要办好1~2所县级公立医院”。据统计，全国各类县级医院共有1.16万家，县级行政区划单位2856个，如果每个县级行政单位保留2家公立医院，那么最多只有5300多家医院可以进行改制。如果再有部分公立医院进行体制内的整合、转型，那么可以供改制的公立医院数量更是将锐减到不足3000家。而且，我们在“实施意见”中看到，对于公立医院改制用的表达词语是“也可探索公立医院改制重组”，因此，从某种意义上来说，对于县级公立医院的改制仍然是处于一种谨慎探索的阶段，而非大规模的推行。

在县级医疗市场上，一般县级人民医院一家医院所占到的市场份额大多在40%-50%左右，剩余的市场份额由多家大大小小的公立与民营医院瓜分。社会资本在县级医疗市场上所能够获得的机会，更多的只能是依靠于领先当地市场的医疗技术、精准的市场定位和更好的服务。

社会办医政策落实仍需期待

社会资本办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策仍需要进一步的完善，不合理的规定还须逐步清理取消，在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构在同等对待方面还没有实现。所有这些制约社会资本办医规章制度的消除，并非一朝一夕就能改变。

简政放权的改革并非一蹴而就，正如李克强总理近日在会上所说的“证明“你妈是你妈”，这怎么证明呢？简直是天大的笑话！”这一类让人啼笑皆非而又无可奈何的事情仍然会层出不穷。可以预见的是，社会资本办医在短期内还无法取得更大的进展。而且，在“实施意见”中也并没有用量化的数据要求社会资本办医所占份额应该达到多少。

运营机制的设计并未考虑社会办医

“实施意见”中提出，在所有县级公立医院均实施医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。在同一县域内，由于县级公立医院取消药品加成后，社会资本所办医院的药品很难不按此价格进行销售，否则患者必将流失。

县级公立医院取消药品加成后还可以有政府补助，而社会资本举办的医院

与公立医院在相同的“营利模式”和定价机制下，由于药品销售价格下降（对于民营医院来说，取消药品加成等同于价格的下降）所带来的“利润”损失，又该通过什么渠道进行补偿呢？在“实施意见”中，对此却并没有指明和涉及，无疑这部分的损失需要民营医院依靠自身来进行消化。因此，县级医院运营机制的设计对于民营医院来说，等于和公立医院又进行了一场新的不平等竞争。